胆结石患者会出现发热、寒战、恶心、呕吐、腹痛等症状,同时还可引发黄疸、胆管炎和胰腺炎等疾病甚至胆囊癌变,因此,对于胆结石要尽早治疗。治疗胆囊结石,手术切除最可靠目前,治疗胆囊结石的主流方法有胆囊切除术,其他方法还有保胆取石术、口服药物溶石、碎石治疗4种。其中,口服药物溶石和体外超声波碎石排石因疗效不能令人满意,已经被淘汰,手术成为治疗胆结石最安全有效的方法,微创保胆取石术和胆囊摘除术随即产生。在1990年左右,国内外曾进行过一轮保胆取石的治疗热潮,但因为保胆取石术胆囊结石胆固醇代谢异常,导致术后结石复发率过高。而经腹腔镜胆囊切除术因疗效确切、创伤小而成为国内外胆囊结石的金标准,目前各大医院均采用腹腔镜胆囊切除术做为治疗首选。患者误区:胆囊切除后胆总管会长结石!大错特错!胆总管结石99%是继发的,由胆囊或肝内掉下来,胆总管自己长结石(原发性胆总管结石)的概率不到1%。经常有患者跟我说某某邻居胆囊切除术后1-2年胆总管长结石了。其实这胆总管结石很可能是当时胆囊切除时就已经有了,只是我们胆囊切除术前准备时,根据B超胆总管直径不粗,肝功能正常,没有黄疸胰腺炎病史这几点就认为胆总管无结石,这样漏诊胆总管结石的几率约1%,如果想进一步降低胆总管结石漏诊率,可以选择MRCP或术中胆道造影,但是,这样一来99%的患者就白做了这些检查,从医疗社会学的角度来讲是很不科学的,造成医疗资源的极大浪费,而且即使做了胆道造影,胆总管结石漏诊率也仅仅从1%降到0.1%,不能完全避免漏诊。保留病态胆囊意义不大各位病友必须牢记:胆囊因为有病才长结石,而不是长了结石才有病,因果关系不能颠倒,取石而保留有病的胆囊没意义。胆囊切除对人体健康的影响甚微。因为胆汁是肝脏分泌的,胆囊只是起储存和浓缩功能,切除胆囊后原来胆汁分泌量没有明显变化。有观点认为,胆囊切除术后可能出现胆道功能障碍、术后肠梗阻(保胆手术也会)、结肠癌(更多学术机构证明:切除胆囊不增加结肠癌发病机会,我将单写一篇文章来讲解)、术后腹泻、返流性胃炎、反流性食道炎(这是胃本身的阀门有缺陷,与切除胆囊没关系)等缺点。但在临床中发现,除了术后进食高脂饮食后有不到5%的患者容易出现大便次数增加外,其余表现很罕见,而且一般经过1年后,多数患者的腹泻可以通过自身调节而消失,我在临床上看到胆囊切除术后腹泻的不多,倒是更多的病人由于过度忌口而引起便秘。保留胆囊术后结石易复发若是胆囊已被切除,不可能再有胆囊结石,所谓“皮之不存,毛将焉附”。而保胆后2年的结石复发率,国内外报道均在40%~80%之间,5年后复发率几乎是100%,多数患者会被迫进行第2次手术,而第2次手术会因为第一次手术后发生粘连而增加难度和危险性。由此可见,胆囊患者坚持选择保胆手术,是没有多大必要的。若患者执意保留胆囊,应符合以下4个条件,否则结石复发率很高:1.症状轻微或没有明显症状;2.B超检查提示胆囊壁无明显增厚,胆囊收缩功能正常;3.口服法胆囊造影胆囊显影良好,且胆囊收缩功能正常;4.结石为单发。术后恢复注意胆囊切除后,由于胆道的生理完整性和功能协调性受到一定程度的破坏,患者更应该注意饮食结构的合理搭配,纠正不良的饮食习惯,继续保持低热量、低脂肪、高蛋白、高维生素的饮食原则。
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简 历姓名:白剑峰 性别:男 出生年月:1969.4.7 民族:汉籍贯:江苏泰兴单位:江苏省人民医院 职称:主任医师,副教授,硕士生导师社团:九三学社荣誉:2009中国医师协会杰出青年内镜医师工作履历:1995-2001 主治医师 江苏省人民医院普外科2001-2003 博士后 日本自治医科大学消化器外科2004-2011 副主任医师 江苏省人民医院普外科2012- 主任医师 江苏省人民医院普外科教育过程:1987-1990 北京大学 生物系1990-1995中国协和医科大学 医学系2000-2001上海外国语大学2001-2003日本自治医科大学荣誉:《腹腔镜大肠癌根治术的临床应用》获2004年度江苏省卫生厅新技术引进奖二等奖(排名第二);《腹腔镜全系膜切除(TME)治疗直肠癌》获2005年度江苏省卫生厅新技术引进奖二等奖(排名第二);《腹腔镜下甲状旁腺全切治疗继发性甲状旁腺功能亢进》获2006年度江苏省卫生厅新技术引进奖二等奖(排名第二);《完全腹腔镜下胃癌根治术》获2007年度江苏省卫生厅新技术引进奖二等奖(排名第二);《完全腹腔镜下胰十二指肠切除术》获2008年度江苏省卫生厅新技术引进奖一等奖(排名第三);2008年获得《恩德思医学科学技术奖》二等奖2009 年 中国医师协会杰出青年内镜医师奖发表文章:(第一作者或通讯作者)1、袁景伦,白剑峰。铁道医学 1997,vol 25(1):18-19. 胆石性肠梗阻的诊断和治疗。2、白剑峰,赵翰林。铁道医学 1998,vol 26, supl : 11-12. Niemeier I 型胆囊穿孔(44例报道)。3、郜恒骏,白剑峰,彭延申等, 胃肠病学1999, vol 4(2): 78-80. 胃癌癌旁组织中p53、p16和bcl-2蛋白表达及其关系的探讨。4、郜恒骏,白剑峰,彭延申等。 胃肠病学2000, vol 5(1): 26-29. 幽门螺旋杆菌感染患者胃癌及癌旁组织中p53、p16和bcl-2基因的表达。5、白剑峰,赵翰林,孙谷等。铁道医学2000, vol 28(5): 303-305. 腹腔镜治疗急性胆囊炎中转开腹的危险因素。6、武正炎 主编,普通外科手术并发症预防与处理,人民军医出版社,2002。P311-339。胆道手术并发症(白剑峰)。7、王一镗 主编,急诊外科学,学苑出版社,2003。P478-488。腹腔镜在急诊外科中的应用(白剑峰)。8、Jianfeng Bai, Naohiro Sata, Hideo Nagai, et al. Pancreas, 2004, vol 29(2):93-98. Genistein-induced Changes in Gene Expression in Panc 1 Cells at Physiological Concentrations of Genistein.9、白剑峰,孙跃明,陆文熊等。 腹腔镜外科杂志, 2006, vol 11(2): 93-94. 腹腔镜近端胃大部切除7例体会。10、白剑峰,陆文熊,孙跃明等。 江苏医药, 2007, vol 33(1): 58-61.染料木黄酮对Panc 1 Cell基因表达的影响。11、白剑峰,孙跃明,陆文熊等。腹腔镜外科杂志,2008,13(4): 274-276.完全腹腔镜脾切除加门奇静脉断流术治疗门静脉高压症。12、白剑峰,孙跃明,傅赞等。腹腔镜外科杂志,2008,Vol 13(5):404-405腹腔镜在诊治小肠肿瘤中的应用。13、白剑峰,孙跃明,陆文熊等。南京医科大学学报,2011,vol 31(5):p170-172. 腹腔镜贲门癌根治术34例报告。14、耿良元,白剑峰,孙跃明,等。腹腔镜外科杂志,2012,vol 17(3):p173-176.单切口与传统腹腔镜胆囊切除术的随机对比研究。15、耿良元,白剑峰,孙跃明等. 南京医科大学学报. 2012 Vol 32(2):279-283. 腹腔镜胃癌根治术手术频率与学习曲线研究。16、耿良元,白剑峰,孙跃明等. 南京医科大学学报, 2012 Vol 32(4):547-549.胆道镜微爆破碎石和活检钳治疗肝内复发性胆管结石的对比研究。17、Geng L, Sun C, Bai J. PLoS One. 2013 Oct 2;8(10):e76530. doi: 10.1371/journal.pone.0076530. eCollection 2013.PMID: 24098522 Single incision versus conventional laparoscopic cholecystectomy outcomes: a meta-analysis of randomized controlled trials.18、高骥,白剑峰。腹腔镜外科杂志,2016,vol 21(2):p133-136.腹腔镜胆囊切除术治疗复杂胆囊的临床体会(附116例报告)。19、高骥,白剑峰。腹腔镜外科杂志,2016,vol 21(5):p351-354.胆管结石术后胆道镜诊治的临床体会(附592例报告)
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关于胆囊癌前病变及癌变的器官特异性概念和争议 原创 2016-08-08 王敬晗 伍睿 肝胆外科 2016年8月6日上海《东方早报》以整版篇幅报道了第二军医大学东方肝胆外科医院胆道一科(东肝胆一)姜小清教授关于胆道疾病的预防和治疗,其中“预防胆囊癌要尽早治疗胆囊病变”一度登上当日头条。可见公众对于胆囊疾病的关注程度非常之高。 本公众号于上周五推出姜小清教授《胆囊有病变,还是早切为妙》一文,已详细讲解了如何预防胆囊结石进展为胆囊癌的策略和方案,一时间在微信朋友圈竞相转载,形成了热议胆囊结石致胆囊癌变的氛围,起到了给胆结石患者预警的作用。在实际生活中,非结石性胆囊疾病也并非少见,部分疾病如胆囊息肉,也具备较高的癌变机率。本期就非结石性疾病展开一些讨论。 本文由姜小清主任的博士王敬晗和伍睿总结完成。 胆囊癌通常被认为是低发的恶性肿瘤,目前尚没有明确的定义去确定它的癌前病变、风险因素或者癌变模式。近来有人总结了胆囊癌癌变的通路模型。从腺瘤或异型增生到癌的逐步发生是胆囊的最经典模式。胆囊腺瘤常典型地表现为的息肉性病变,较为容易辨认。它从组织学上可以分为三类亚型:幽门腺管型、肠型、陷凹型。幽门腺管型腺瘤是最常见的亚型。在结直肠癌中,Fearon于1990年提出的腺瘤到腺癌的序贯事件作为一个主要的癌变模型已被广泛接受。然而对于胆囊癌,腺瘤的恶性转化或者腺瘤与胆囊癌的共存是少见的。因此,异型增生到癌或者上皮化生-腺瘤-癌的序贯事件被认为比腺瘤到癌更重要的胆囊癌变模型。一般来说,异型增生的病理诊断主要依赖于细胞核的异形性,组织化生的诊断主要看细胞质的改变。 在临床上,对于胆囊息肉,是否需要外科手术干预的的决定非常重要。病理科医生认为常规对手术切除的胆囊进行病理检查或者对整个胆囊进行切片广泛检查是非常有必要的。美国肝胆胰协会(AHPBA)共识建议对直径大于1厘米的息肉行手术治疗,他们认为直径大于1厘米的息肉癌变几率远大于小体积息肉。而中国抗癌协会胆道肿瘤专业委员会主委姜小清教授则持不同观点,他认为胆囊息肉的大小并不是安全的排除指标,直径小于1厘米息肉同样有癌变的机率,为何非要等到息肉长大再手术治疗呢。他就曾遇到息肉直径在0.3cm大小时就发生了癌变。AHPBA还建议一旦病理发现胆囊息肉存在重度异型增生,则需要对残余胆囊进行广泛的病理检查,因为此背景下的胆囊极易发生恶性转化。Adsay于2015年针对所有直径大于1厘米的腺瘤和乳头状瘤提出了一新概念:胆囊内乳头导管状肿瘤“intracholecystic papillary-tubular neoplasms” (ICPTNs),(图1) 它不考虑肿瘤细胞的表型。ICPTN这一概念包含了WHO-2010分类中的所有腺瘤和囊内乳头状瘤。尽管胆囊内乳头状导管肿瘤最初被缩写成胆囊内乳头状瘤,但此次美国肝胆胰协会(AHPBA)共识的报告中仍然使用了“胆囊内乳头状导管肿瘤”一词,其可能意义也许就是为了与“胆囊内乳头状瘤”加以明确区分。关于ICPTN这一新概念,我们将在后续的报道中详细介绍。 胆囊腺肌症和黄色肉芽肿性胆囊炎(是否会引起癌变)是有争议的。尽管腺肌症通常并不被认为是癌前病变,但以往的研究和病例报告提示,其具有恶变潜能,且节段性的腺肌症是癌变的高风险因素。究竟是罗-阿窦(胆囊腺体增生)引起了癌症,还是表面原位癌发展成为了罗-阿窦,这很难证明。此外,因为胆囊癌变常常伴随胆囊结石和炎症。结石/炎症被认为相比于单独存在的腺肌症更可能导致癌症的发生。虽然腺肌症的癌变可能性并不确切,但是临床医生都应当牢记,早期胆囊癌在腺肌症的背景下是很难被诊断的。事实上,在我们以往的一系列侵袭性胆囊癌病例中,约25%的病例与腺肌症密切相关,并且这些病例都已经处于进展期了(高于或处于T2期)。 由于黄色肉芽肿性胆囊炎常常与胆囊癌共存,黄色肉芽肿性胆囊炎是否引起癌变一直具有争议。一项研究显示,黄色肉芽肿性胆囊炎可上调癌基因BCL-2, c-Myc而引起癌变,同时另一项研究也显示,黄色肉芽肿性胆囊炎的炎症性病变通过p53基因、增殖细胞核抗原和β连环素(的表达)来实现。其临床意义在于,黄色肉芽肿性胆囊炎虽然常与胆囊癌相似,却几乎不会侵犯到周围器官。因此,临床医生对肝门部肿块的可能进行鉴别诊断时,应当想到黄色肉芽肿性胆囊炎。 综上述,透彻理解胆囊癌前病变、腺瘤、异常增生、和胆囊内乳头状导管癌之间的关系,就需要考虑到器官的特异性。尽管胆囊腺肌瘤病和黄色肉芽肿性胆囊炎的癌变可能性依然富有争议,但其临床病理学特征可以帮助临床医生更好的诊疗伴有这两种疾病的胆囊病变。 上期《胆囊有病变,还是早切为妙》一文推出后有众多的留言和咨询,我们会就普遍存在的问题组织文章在后期陆续推出,敬
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甲状腺肿瘤好发于青年女性。“粉颈依轻纱,回眸情万千”,女人们爱美的心情谁不理解?但传统的甲状腺手术,却在病人颈部留下一道长长的疤痕,尤其对疤痕体质的患者,颈部手术如同一场恶梦。而腔镜甲状腺手术,可使治病与美容两全其美。 腔镜甲状腺手术是利用腹腔镜技术来切除甲状腺的方法,此手术会选择胸部隐蔽部位做3个小的手术切口,直径仅为5■10毫米,通过腹腔镜将甲状腺及其肿瘤切除。如此一来,,既避免在裸露部位留下手术疤痕,也能保证安全、有效的治疗效果,达到了颈部无手术疤痕的美观效果。术后3■5天就可以痊愈出院。 由于甲状腺局部解剖关系复杂、精细,且毗邻气管、食道及颈部大血脉等重要器官,周围还有重要的神经,再加上手术是经皮下操作,手术空间小,这就要求手术者不仅要有丰富的传统甲状腺手术经验,而且还要有熟练的内镜手术操作技术。 一般腔镜甲状腺手术主要适用于:(1)保守治疗效果不佳的单纯性甲状腺肿;(2)结节性甲状腺肿或囊性增生;(3)甲状腺腺瘤;(4)II度以内的原发或继发性甲亢。对原发灶较小的分化型甲状腺癌也可选择性使用。 目前已在临床上开展了甲状腺腺叶部分切除术、腺叶切除术、近全切除术、双侧次全切除术、全切除术和颈部中央区淋巴结清扫。各手术径路优缺点:(1)乳晕径路优点是切口不在颈部,美容效果佳,目前应用最多。缺点是距病灶较远,需较多地游离皮瓣,创伤较大。(2)腋窝径路优点是切口最隐蔽,美容效果最好。缺点是距病灶较远, 创伤大;处理对侧病灶困难。(3)胸骨切迹径路/锁骨下径路优点是与病灶较为接近,无需过多的游离皮瓣,创伤轻;可进行腔镜辅助甲状腺手术,更适合初学者。缺点是颈前皮肤仍留下小的切口瘢痕,美容效果较差。(4)胸骨前径路与胸骨切迹径路相比,切口隐蔽、美容效果好;与乳晕径路相比无需过多地游离皮瓣,创伤较小,同样能达到满意的美容效果。这是目前比较主流的一种径路。手术并发症由于内镜的放大作用,术中对解剖结构显示清晰,因此传统甲状腺并发症如术中血管出血、喉返神经损伤、误切甲状旁腺、气管损伤等相对于传统手术无差别甚至发生率更低。CO2气体灌注是维系手术空间的主要方法,颈部粗糙的组织面中CO2 容易吸收。Bellantone等人证实当CO2灌注压超过15 mmHg时,易造成广泛严重的颅内压升高、皮下气肿,甚至纵隔气肿,进而影响呼吸、循环功能,导致酸中毒及高碳酸血症。如有大的血管损伤,还可引发气体栓塞。另外本手术皮下分离范围较大,其对身体的创伤要大于传统甲状腺手术,分离不当时容易误入皮下脂肪层,损伤皮下小血管甚至真皮层,术后易发生脂肪液化、皮肤淤斑、红肿等,恢复较慢。避免及减少并发症的关键在于,熟练掌握甲状腺的解剖结构、传统切除术及腔镜操作技术。控制适当的CO2灌注压是减少CO2灌注并发症的关键,一般认为低于10mmHg的灌注压能有效减少并发症的发生。此外,部分病人术后一段时间内会有颈胸部皮肤发紧不适感,不需特殊处理,一般3月后逐渐消失。手术安全性及效果超声刀能直接凝固切割3mm以下的血管和无热传导效应以及腔镜的放大作用能清楚的辨清神经和血管结构,为腔镜甲状腺手术提供了安全可靠的保证。文献报道中转手术率不到0-7.5%,而且多发生在开展初期。Miccoli等总结336例腔镜甲状腺手术资料,中转率4.5%,并发症发生率与常规手术无差异。王存川等总结169例腔镜甲状腺手术资料,并发症率6.5%,中转率3.6%。肿瘤过大,操作空间不够;术中肉眼观察高度怀疑为甲状腺癌或快速病理证实为甲状腺癌且肿瘤与周围组织粘连严重;术中造成难以控制的出血是甲状腺手术中转开刀的主要原因。随着手术者操作技术的提高以及超声刀的应用,腔镜甲状腺手术已非常安全,术后并发症非常少见。腹腔镜甲状腺手术对于技术熟练的腹腔镜医师是安全的。存在的问题及展望腔镜甲状腺手术首先要保证取得与传统手术至少相同的治疗效果,在此基础上追求最大限度地缩小或隐蔽手术瘢痕,以达到美容目的,所以目前其手术适应证应严格掌握,不能片面追求美容和微创而将治疗效果忽略,这是本末倒置的。腔镜甲状腺手术尚存在一些不足之处: ①腔镜甲状腺手术中不能利用触觉来确定病灶的部位及性质;②甲状腺腔镜手术所建立的操作空间范围十分狭小,需要手术医生有熟练的腔镜技术。甲亢的腔镜手术在技术上难度高且危险,存在不易控制的渗血、保留甲状腺组织的缺血、甲状旁腺损伤、神经损伤和永久性甲低等问题;甲状腺癌腔镜手术有颈淋巴结清扫困难及此术式是否符合肿瘤学原则等问题,使得这两种甲状腺疾病的腔镜手术推广困难,尚需技术的进一步提高、器械的改进、大宗病例的随访研究和基础研究来解决。相信随着腔镜技术的成熟和专用器械的开发,腔镜甲状腺手术更加普及,要求做腔镜甲状腺手术的病人越来越多,腔镜甲状腺手术的适应证逐渐扩大,近期几种腔镜甲状腺手术并存。腔镜甲状腺切除术将得到更广泛的应用,使更多的患者受益。
南京医科大学第一附属医院 微创外科 210029白剑峰 孙跃明* 陆文熊 傅赞 赵翰林 蔡辉华 石毅 苗毅(南京医科大学第一附属医院,南京 江苏,210029)【摘要】 目的: 探讨完全腹腔镜下门奇静脉断流加脾切除治疗门脉高压的可行性、安全性和优缺点。方法: 回顾性分析我科2005年1月—2007年12月收治的肝硬化门脉高压合并脾功能亢进、上消化道出血患者(呕血或黑便史)12例,予以施行完全腹腔镜下行门奇静脉断流加脾切除手术,术后随访3-36月。 结果: 本组12例患者全部在完全腹腔镜下完成手术,平均手术时间210min,平均术中出血340ml,平均住院12d,随访无一例发生再出血。 结论: 完全腹腔镜下门奇静脉断流加脾切除手术可行、安全,疗效确切,是治疗门脉高压值得推广的微创手术方式。【关键词】 完全腹腔镜;门奇静脉断流;门脉高压Total Laparoscopic splenectomy plus esophagogastric devascularization in the treatment of portal hypertension. BAI Jian-feng,SunYue-ming*,Lu Wen-xiong,at al. Department of Minimally Invasive Surgery,, the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical Univeresity. Nanjing,210029,China【Abstract】Objective: To evaluate the feasibility and safety of total laparoscopic splenectomy plus esophagogastric devascularization in the treatment of portal hypertension for 12 patients. Methods: The patients suffering portal hypertension with the history of upper gastrointestinal hemorrhage underwent laparoscopic splenectomy plus esophagogastric devascularization between January 2005 and December 2007 in our center. The follow-up was between three months and three years, and the data were retrospectively analyzed. Results: The procedure was successful in all cases without conversion to open surgery. Mean operation time was 210 minutes, mean operational blood loss was 340 ml, and average hospital stay was 12 days. There was no mortality nor serious postoperative complications. No bleeding event from varicose veins in the esophagus recurred postoperatively. Conclutions: Total laparoscopic splenectomy plus esophagogastric devascularization is feasible, safe and a less invasive procedure in treatment of patients with portal hypertension, which is worth generalizing.【Key Words】 total laparoscopy;esophagogastric devascularization;portal hypertension随着腹腔镜技术的发展,很多难度较大的普外科手术也能以微创的方式成功完成并取得满意的效果。门奇静脉断流手术目前仍是国内治疗门脉高压症合并脾功能亢进、上消化道出血的重要方法,该术式在我国占的比例较高。目前这类手术国内外多采用的是手助腹腔镜方法[1,2],为使对患者的创伤进一步的减小,我们在2005年1月-2007年12月对12例既往有上消化道出血病史的门脉高压患者成功施行了完全腹腔镜下门奇静脉断流加脾切除手术,并取得了良好效果。1. 资料和方法1.1临床资料: 本组12例门脉高压患者中,男9例,女3例,平均年龄46.5岁。其中乙型肝炎后肝硬化8例,血吸虫性肝硬化2例,酒精性肝硬化1例,不明原因肝硬化1例,术前诊断明确,且均有不同程度的出血史,有3例患者曾注射硬化剂或其他内科治疗后再次出血。术前B超提示平均脾脏大小8.4cm×23.8cm,肝功能评估为Child A级9例,B级3例,并术前常规的予以保肝、补充VK1等治疗。1.2手术方法:1.2.1 体位与Trocar位置:气管插管全麻,患者取低腿截石位,术者位于患者两腿之间,助手位于患者左侧,扶镜助手位于患者右侧。Trocar分别置在于脐部、左右锁骨中线肋缘下、剑突下、左锁骨中线与脐平线交点上约5cm处。脐部穿刺鞘建立气腹,腹压为15mmHg,置入10mm 30°腹腔镜及其他操作器械,根据手术需要变换主操作孔(12mm)。1.2.2 脾切除术:患者右侧倾斜30°,根据脾脏大小调节体位的倾斜度,自脾下极或胃大弯开始,用超声刀或结扎速(Ligasure)处理相关脾周围韧带,当胃短动脉过粗(如超过7mm)可用Ham-lock夹闭后离断。在处理脾蒂我们常规用Ham-lock夹闭后离断,当血管分叉在距脾门较远时,我们则在游离脾蒂周围组织后以Endo-GIA(白钉仓)直接切割离断,注意勿损伤胰尾。将游离的脾脏置入标本袋暂时放置于盆腔,待手术结束时行右上腹部小切口4-5cm,碎脾后取出。1.2.3门奇断流术:改仰卧位,在用Ham-lock夹闭胃左动脉后紧贴胃壁向近端用Ligasure或超声刀逐步离断胃底、胃后血管和食管支,并继续游离食管下段5 cm-7cm,离断可能存在的异位高位食管支。注意勿损伤胃壁,如有胃浆膜损伤,可以3-0吸收线间断缝合修补。2. 结 果12例患者均顺利完成手术,无一例中转,手术时间为160min-290min,平均手术时间210min,术中失血150ml-1000ml,平均340 ml,切除脾脏称重912±267mg。术后24h拔除胃管并开始进流质饮食,术后1d-4d肛门恢复排气,本组有3例患者术后出现腹水,约600ml/d,经低盐饮食、补充白蛋白、利尿等治疗7d,腹水减少后拔管。4例有不同程度的发热(最高39℃),其中3例B超排除脾窝积液,经对症处理后逐渐恢复正常体温,1例发现左膈下积液约200ml,在B超引导下穿刺抽液后消失。2例患者术后血小板升高至1000×109/L,经过补液、祛聚等治疗后复查恢复正常。 平均住院日为12d,术后随访3-36月,无1例发生肝性恼病或再发呕血黑便,现仍在随访中。3. 讨 论:食管下段胃底静脉曲张破裂出血仍是威胁门脉高压患者生命的最严重的并发症。目前内窥镜下硬化剂注射或血管套扎、TIPSS虽然是可选择的治疗方法,但很多患者复发,或因再次大出血而需急诊手术,其死亡率也大大增高。死亡率可高达30%~50%[3]。肝硬化门脉高压患者大多一般情况较差,理论上更适于选择微创手术以降低手术创伤和减少术后并发症。随着腹腔镜技术的成熟及超声刀、结扎速血管闭合系统(Ligasure)腔镜直线切割吻合器(Endo-GIA)等器械的应用,使得这类手术得以成功施行。动物实验已被证明是安全可行的[4]。但在临床上的出血倾向、巨脾和大量侧枝循环的处理仍然是完全腹腔镜下门奇断流的难点所在[5]。腹腔镜手术适应症基本与开腹手术相同,而上腹部的手术史、明显的脾周围炎、Ch hhhhhhhhild ’C级患者仍是腹腔镜手术的禁忌症。术中出血是腹腔镜下门奇断流手术较严重的并发症,也是中转开腹的主要原因,操作中防止脆弱的曲张静脉出血成为手术成败的关键,必须认真对待。在分离胃短血管时我们通常采用的是Ligasure,Ligasure对于7mm以下的血管均能安全离断[6],甚至对于直径达12mm的血管都能安全闭合[7]。除曲张静脉以外,脾组织较脆易碎和难以抓持也是操作中容易出血的原因。出血主要集中在脾上极和脾门,脾上极与胃短血管紧贴,位置深在,可以将体位适当调整以求最佳显露。本组有1例病例在处理胃短动脉时不慎将脾上极撕裂,出血将近1000ml,纱布压迫无效后经缝扎撕裂口后才得以止血。腹腔镜门脉断流必须彻底离断贲门周围血管,特别是高位食管支和左膈下静脉有时因为暴露困难显露不足而处理不完全,成为术后上消化道再出血的原因。在解剖、离断高位食管支时,应沿在贲门右侧沿食管下段右后方上行,为策安全,最好分离到贲门上5cm甚至更高位置,这样不会遗漏少数深在且位置隐蔽的异位高位食管支。左膈下静脉可单支或分支进入食管下段左侧肌层,应确切处理。在术毕取脾时,我们通常采取的方法为:将装有巨大脾脏的标本袋口拖在右上腹小切口下, 用吸引器吸出脾脏中的血液,然后剪碎脾脏, 分块将脾脏取出。取脾时也可选择剑突下经白线切口进腹。.在少数情况下由于胃壁血供受损可导致术后胃壁穿孔,这是手术的严重并发症,必须加以重视。我们认为,术中应用Ligasure或超声刀时热源的安全距离必须保证至少2mm[8],而且离断血管时应当适当游离、充分暴露防止邻近组织损伤。小网膜肥厚,在分离胃冠状静脉时发生出血,如果盲目缝扎也有影响胃血供的危险,必须加以避免。国内外有报道行手助腹腔镜下脾切除+门脉断流术,虽然在手助时控制脾门,对于出血相对容易处理,但是会占据空间,明显影响手术视野,从而影响整个手术的顺利操作。完全腹腔镜手术视野清晰,创伤更小,疼痛更轻,患者生理功能快速恢复,节省了器械费用。但术中需要助手的默契配合。本组结果初步显示,完全腹腔镜下脾切除+门脉断流术在技术上是安全、可行的,疗效确切,具有微创手术的优点和广阔的应用前景。参考文献1 Yamamoto J, Nagai M, Smith B, et al. Hand-assisted laparoscopic splenectomy and devascularization of the upper stomach in the management of gastric varices. World J Surg. 2006, 30(8):1520-5.2 张雪峰,金红旭,李瑾,等.手助腹腔镜与开腹切除断流术的临床对比研究.腹腔镜外科杂志. 2007,12(4):276-278.3 Ryan BM, Stockbrugger RW, Ryan JM. A pathophysiologic, gastroenterologic, and radiologic approach to the management of gastric varices. Gastroenterology, 2004,126:1175-1189]4 Tsimoyiannis EC, Siakas P, Tassis A, et al. Laparoscopic modified Sugiura procedure: experimental study on the pig. Int Surg. 1997, 82: 312-31555 Hashzume M, Tanoue K, AkahoshiT, et al. Laparoscopic splenectomy: the latest modern technique. J Gastroenterol Hepatol. 2002, 17:77-80 56 Shamiyeh, R. Hubmann, L. Benko, et al. laparoscopic azygoportal disconnection procedure with a bipolar feedback controlled sealing system in a porcine model. J Surg Res.2006,130:8-12]7 Landman J, Kerbl K, Rehman J, et al. Evaluation of a vessel sealing system, bipolar electrosurgery, harmonic scapel, titanium clips, endoscopic gastrointestinal anastomosis vascular staples and sutures for arterial and venous ligation in a porcine model. J Urol.2003,169:697]8 Shamiyeh A, Schrenk P, Tulipan L, et al . A new bipolar feedback controlled sealing system for closure of the cystic duct and artery. Surg Endosc. 2002,16:812]
南京医科大学第一附属医院 微创外科 210029摘 要目的:探讨腹腔镜在小肠肿瘤诊治中的临床应用价值。方法:回顾分析18例小肠肿瘤诊治过程中B超、CT、小肠镜、腹腔镜所起的作用,并对手术方法的选择进行分析。结果:所有16例术前诊断小肠肿瘤的患者均在腹腔镜下得到证实,2例术前检查未能明确诊断的患者亦在腹腔镜下发现病灶并得到了相应治疗,无1例出现并发症,患者恢复良好。结论:腹腔镜能明确小肠肿瘤的诊断,而且腹腔镜小肠切除安全可靠、创伤、恢复快。关键词:腹腔镜 小肠肿瘤 诊断 治疗AbstractLaparoscopy in intestinal tumorObjective: To evaluate the clinical use of laparoscopy in diagnosis and treatment in small intestinal tumors. Methods: 18 cases of small intestinal tumors were analyzed retrospectively and the effects of B ultrasonography, CT, enteroscopy, laparoscopy were evaluated during the diagnosis process. Results: 16 tumors diagnosed by traditional methods preoperatively were confirmed during laparoscopy operation. 2 patients that could not be diagnosed preoperatively received laparoscopic exploration, in which tumors were located and dissected. Conclusion: laparoscopic exploration can diagnose small intestinal tumors accurately, and laparoscopic intestinal resection is safe, effective and less invasive.Key words: laparoscopy intestinal tumor diagnosis treatment小肠占胃肠道全长的70%~80%,但小肠肿瘤的发病率并不高,仅占胃肠道肿瘤的5%,因此,小肠肿瘤的诊治常常未引起足够的重视。目前,小肠肿瘤的诊断仍十分困难。常规内镜检查仅能发现胃十二指肠和结直肠病变。双气囊小肠镜、胶囊内镜的出现大大提高了术前诊断率,但该项技术普及率很低,且不能发现位于小肠腔外的疾病,临床应用大受限制。腹腔镜探查不仅可以发现小肠肿瘤,还能同时进行手术切除。现回顾性分析我院腹腔镜诊治18例小肠肿瘤的临床资料,探讨腹腔镜对小肠肿瘤的诊治价值。 资料与方法一、临床资料2004年5月至2008年2月,我们对18例经检查初步诊断为小肠肿瘤的患者进行腹腔镜下探查和手术。其中男8例,女10例;平均年龄49岁(18~71岁);病变位于空肠13例,位于回肠5例。9例以消化道出血就诊,6例以呕吐、腹痛、腹胀等梗阻症状就诊,3例以不明原因低热、乏力、体重减轻就诊。18例患者术前均顺序行腹部超声、CT、小肠造影、推进式小肠镜检查、胶囊肠镜。二、腹腔镜探查和手术均在全麻下进行。患者取低腿截石位,探查时术者位于患者两腿之间。脐下穿刺建立气腹,置入30度摄像头,左右麦氏点穿刺5mlTrocar,首先探查肝脏、胆囊、胃、十二指肠、脾脏、网膜、大肠、盆腔。然后以无损伤钳抓持小肠,自Treitz韧带或回盲部顺序探查至小肠另一端,注意调整患者体位以增加暴露。探查时不仅要注意肠系膜和肠腔外的肿瘤,当发现肠壁僵硬时、蠕动性差,应用腹腔镜肠钳轻触病变,必要时轻夹肠管,感受肠壁变化,以免遗漏肠腔内肿瘤。发现病变后根据术式变换术者站位,加用穿刺器或辅助切口。结果一、术前诊断结果1、腹部超声检查:18例均行该检查,其中仅1例发现腹部肿瘤(5.6%)。2、CT:18例均行该检查,其中9例发现腹部肿瘤(50%)。3、小肠造影:超声和CT检查未发现异常的9例行小肠造影,其中4例发现小肠肿瘤(44.4%)4、推进式小肠镜:上述3项检查阴性的5位患者行该项检查,其中2例发现空肠肿瘤(40%)。5、胶囊肠镜:上述4项检查阴性的3位患者均行该项检查,1例发现回肠肿瘤(33%)。上述检查后,18例患者中确诊小肠肿瘤16例(88.9%)。2例患者胃镜、结肠镜排除了相关疾病,但1例有消化道出血,CEA明显升高,1例体重短期内下降明显,伴有低热和乏力,均高度怀疑小肠肿瘤,遂行腹腔镜探查术。二、腹腔镜探查和手术结果18例患者均成功施行了腹腔镜探查和手术。7例小肠间质肿瘤,3例小肠腺癌、2例平滑肌肉瘤共计12例患者施行了腹腔镜辅助下局部肠段和相应肠系膜切除。1例小肠腺癌和1例间质瘤因肿块靠近Tretiz韧带,考虑到难以经辅助切口提出体外,行完全腹腔镜下切除和吻合。2例小肠管状腺瘤、2例平滑肌瘤行完全腹腔镜下小肠肿瘤楔行切除术。手术时间82.4±44.8(30~180)min,术中出血40.2±26.4(20~150)ml,辅助切口长度平均4cm。术后住院天数5.1±2.3(3-10)d。术后随访3-25月,无肿瘤复发及其它并发症。讨论一、腹腔镜对小肠肿瘤的诊断 原发小肠肿瘤发生率低,误诊率可达57。1%-65.5%[1]。小肠病变目前仍是内镜检查的盲区,应用胃镜和结肠镜可以发现胃十二指肠和大肠病变,但诊断小肠肿瘤等病变十分困难。推进式小肠镜仅能发现屈氏韧带下50-80cm的上段空肠,仍有相当长的小肠盲区[2]。最新的胶囊内镜和双气囊小肠镜可以检查全部小肠,但普及率低,也无法发现肠腔外生长的肿瘤。而国内腹腔镜技术比较发达的省市,腹腔镜已经在乡镇一级医院普及,对高度怀疑小肠肿瘤的患者进行腹腔镜探查,是对现有资源的充分利用。腹腔镜能够从小肠腔外对全部小肠进行探查,不仅可以明确诊断,还可以同时施行手术。即使探查结果阴性,患者所受到的创伤也远远小于传统的剖腹探查术。本组2例怀疑小肠肿瘤的患者进行了腹腔镜探查,成功发现病变并实施了相应手术。因此腹腔镜对小肠疾病的诊治具有重要意义。二、腹腔镜小肠肿瘤切除术的注意事项 对于肿瘤体积较小、周围粘连不严重的良性小肠病变实施完全腹腔镜下局部小肠切除,手术操作简单、时间短、创伤小,微创效果显著[3]。 对于需行小肠切除的患者,我们主张在腹腔镜下对病灶两端小肠先用布带结扎,然后完成小肠系膜的游离结扎,根据肿瘤部位选择辅助腹壁切口约4cm,塑料保护套保护好切口,再将肿瘤提出腹壁外进行肠段切除和吻合,不必强求完全腹腔镜下小肠切除。完全腹腔镜下小肠切除和吻合技术要求高,费时费力,延长手术麻醉时间,增加创伤,增加手术费用,而切除的标本仍需经3cm腹壁切口取出。因此腹腔镜辅助下小肠切除术的创伤并不比完全腹腔镜手术创伤大[4]。但有些特殊病例并不适合腹腔镜辅助下手术,我们面临的选择是中转开腹或完全腹腔镜手术。本组1例空肠腺癌距屈氏韧带仅5cm,无法提出腹壁外切除和吻合,遂施行完全腹腔镜下根治术,耗时120min,出血100ml。因此,选择完全腹腔镜手术或腹腔镜辅助下手术,甚至中转开腹不可一概而论,患者病变的位置、大小、病理类型等是首要考虑因素,而术者的腔镜操作熟练程度也是重要因素。动辄中转开腹则腔镜操作难以提高,一意孤行强求完全腹腔镜下操作则引起并发症,损害患者利益,背离了微创的宗旨。 腹腔镜小肠恶性肿瘤切除术必须遵循开腹手术中的无瘤技术,不能以牺牲根治的效果为代价。术中注意:尽量减少对肿瘤的挤压;穿刺器应固定在腹壁上,避免滑动,增加切口肿瘤种植的机会;注意保护辅助切口;排尽气腹后方可拔出穿刺器,防止烟囱效应。三、腹腔镜小肠手术的评价 本组18例手术均在完全腹腔镜或辅助腹腔镜下完成,无腹腔镜手术相关并发症,安全性与传统开腹手术相当。而创伤小,患者恢复快则是其优势。对于小肠病变来说,腹腔镜手术既可以完成对病灶的探查,又可以施行根治性治疗,同时具备创伤小的优点,因而值得广泛推广。这一结论与以往报告一致[5]。参考文献1. 邱云峰,许世吾,陈晓军,等。原发性小肠肿瘤的诊断与治疗:附58例报告。中国普通外科杂志,2003;12(4):2552. 陈桂荣,高同胜,潘雪,等。超长电子小肠镜检查32例报告。中华消化内镜杂志,1999,16:1733. 胡伟国,马君俊,陆爱国,等。腹腔镜对小肠肿瘤的诊断与治疗。中华胃肠外科杂志,2006,9(5):3954. 柯重伟,郑成竹,仇明,等。腹腔镜辅助下小肠切除术的临床应用。中华普通外科杂志,2001,16(4):2505. 杜晓辉,田文,孔庆龙,等。腹腔镜辅助下小肠部分切除术应用探讨。临床外科杂志,2007,15(2):95